مدیرعامل شرکت سرمایه‌گذاری صنعت بیمه ابعاد مختلف طرح سلامت را در حوزه اقتصاد بررسی می کند.
طرح تحول نظام سلامت، داستان‌های تازه‌ای برای دولت و وزارت بهداشت به وجود آورده است؛ طرحی که به واسطه آن انتظار می‌رفت هزینه‌های درمان و سلامت مردم را دولت تامین کند، اما هزینه‌های بالای اجرای موفق چنین طرحی یک سوی داستان است و هزینه‌های بالای آن در چنین شرایطی که دولت در تامین هزینه‌های جاری خود مانده، سوی دیگر قضیه.
همین مساله سبب می‌شود که یک سوال ابتدایی به ذهن برسد که آیا واقعا باید از دولت انتظار داشت که هزینه‌های سلامت را بپردازد؟ یا آنکه باید این هزینه را از طریق سازمان‌ها و صندوق‌هایی مانند تامین اجتماعی تامین کند و یا آنکه ساختار و سازمانی جداگانه برای این کار تشکیل دهد؟ حسن خوشپور، مدیرعامل شرکت سرمایه‌گذاری صنعت بیمه در گفتگو با خبرگزاری خبرآنلاین ابعاد مختلف این موضوع را بررسی می‌کند و می‌گوید در هر کدام از این سناریوها عاقبت طرح بیمه سلامت چه خواهد شد. بهترین گزینه از نظر وی، آن است که دولت به جای تامین هزینه‌ها از بودجه خود که همواره نوسان دارد و یا دست‌اندازی بر منابع سازمان‌هایی مانند تامین اجتماعی، یک سازمان و ساختار جدید تشکیل دهد. ساختاری اقتصادی که فعالیت‌های انتفاعی اجرای این طرح را بر عهده گیرد و دولت در اجرای فعالیت‌های غیرانتفاعی آن کمک کند. خوشپور می‌گوید تنها در این حالت است که می‌توان امیدوار بود اجرای این طرح موفق باشد و به زودی متوقف نشود و مشکلی بر مشکلات مالی دولت نیفزاید.
*آیا واقعا اجرای طرح تحول سلامت با شرایط فعلی، در حیطه اختیارات دولت است و یا خیر؟
هدف دولت اين است كه خدمات سلامت را به‌عنوان يك محصول يا خدمت به مردم عرضه كند. اما نکته قابل توجه این است که عرضه اين محصول مستلزم پرداخت هزينه‌هايي است. سوال اصلی که در این‌جا مطرح می‌شود، این است که آیا تامین هزینه‌های خدمات سلامت وظيفه دولت است؟ و یا اینکه این باور وجود دارد که بخش خصوصی و سایر بخش‌ها هم می‌توانند این هزینه را متقبل شوند، اما در شرایط فعلی دولت پذیرفته که هزینه‌ها را پرداخت کند. یا به عبارتی آيا ارائه خدمات سلامت يك محصول خصوصي است و يا يك كالاي عمومي؟
تعريف اين موضوع و پاسخ به اين پرسش‌ها از اين جهت اهميت دارد كه به اين واسطه مي‌توان ساختارهاي مورد نياز براي ارائه خدمات سلامت را طراحی کرد. به بيان ديگر باید دید هدف دولت از ارایه خدمات سلامت به مردم چیست؟ آيا اين كاري كه مي‌خواهد انجام دهد، قرار است برای دولت منفعت اقتصادي هم داشته باشد و یا آنکه تنها منافع اجتماعی آن اهمیت دارد.
*روال این‌گونه طرح‌ها در دنیا به چه صورت است؟
در دنيا اين كار به وسيله بنگاه‌هاي بخش خصوصي هم انجام مي‌شود و دولت‌ها براي اينكه اين خدمات به دست مردم برسد، تسهيلاتي را فراهم مي‌كنند تا مردم بتوانند اين محصول را از بنگاه‌هاي خصوصي دريافت كنند. به عنوان مثال دولت خدمات سلامت را از بخش خصوصی خریداری می‌کند.
در ایران كه دولت خود بزرگترین متولي اقتصاد است، براي ارائه محصول و همچنين براي داشتن منابع يا بايد به بودجه عمومي مراجعه كند و يا بايد بهای خدمات عرضه شده خود را از مردم دریافت کند؛ منتها با قيمتي پايين‌تر. اينكه تمام هزینه‌های ارائه اين خدمات به بودجه عمومي دولت مرتبط شود، اصلا درست نيست. چون بودجه عمومي دولت تابعي است از درآمدهايي كه سال به سال تغيير مي‌كنند و تحت كنترل دولت نيست و اين امر موجب مي‌شود كه دولت در ارائه اين خدمات دچار اخلال شود.
اگر هم دولت بخواهد با قيمتي پايين‌تر اين محصول را از طریق نهادها و بنگاه‌های اقتصادی تحت مدیریت خودارائه كند، بايد توجه داشت كه دولت بنگاه‌دار خوبي براي اين كار نيست. البته در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه دولت راهکارهایی ارایه شده است. مانند اینکه همه صندوق‌های بیمه با یکدیگر ادغام شوند و از طریق افزایش کارایی ناشی از تمرکز در مدیریت و منابع این صندوق‌ها هزینه‌های ارایه خدمات سلامت را تامین کند.
*در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه تاکید بر کدام بیمه‌ها و یا صندوق‌هاست؟
تمام صندوق‌هاي بیمه به غیر از سازمان تامین اجتماعی و بخش درمان سازمان تامین اجتماعی هم در ازای ارایه خدمات بهای آن را از دولت دریافت می‌کند. ممکن است برخي از صندوق‌ها منابع مالي خوبي داشته باشند، ولی باید ترکیب درآمدهای آنها و ماموریت‌های این صندوق‌ها مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. دولت مي‌خواهد اين منابع را از اين صندوق‌ها بگيرد و در جاهايي كه مورد نياز است، هزينه‌كند. اما اين كار به دلیل اختلال در فرایندهای داخلی و عملکرد این صندوق‌ها، صحيح نيست.
چرا؟
چون هر سازمان و صندوق بيمه‌ای با هدف خاصي تشكيل شده و منابعي كه براي اين صندوق‌ها در نظر گرفته شده نيز با هم فرق دارد. همچنین محل مصرف درآمدهای این صندوق‌ها و نوع خدماتی که قرار است برای عرضه آنها هزینه شود هم کاملا با یکدیگر متفاوت است. اگر دولت بخواهد همه منابع این صندوق‌ها را یک کاسه کند یا این صندوق‌ها باید خدماتی را ارایه دهند که در قبال آن هیج درآمدی کسب نمی‌کنند و یا آنکه درآمدهایی خواهند داشت که محل مصرف آن مشخص نیست و یا اینکه چرخه اداری، مالی و فنی این خدمات در هم ادغام شود که بزرگترین مصیبت پیش خواهد آمد.
برای روشن شدن بحث به مساله سازمان تامین اجتماعی توجه کنید. سازمان تامین اجتماعی که صندوق بازنشستگی بخش خصوصی است در قبال حق بیمه‌ای که از اعضای خود می‌گیرد هم خدمات درمانی به افراد ارایه می‌دهد و هم خدمات مستمری و بازنشستگی. بنابراین خدمات درمانی یکی از خدماتی است که این سازمان ارایه می‌دهد. این در حالی است که سازمان بیمه خدمات درمانی تنها یکی از این خدمات را -خدمات درمانی و سلامت- را ارایه می‌دهد. حالا اگر سازمان تامين اجتماعي را با سازمان خدمات درماني ادغام كنيد، سازمان تامين اجتماعي چند منبع دارد براي چند كار، اما سازمان بيمه خدمات درماني يك منبع دارد براي يك نوع خدمت. ادغام اين‌دو نيز باعث مي‌شود كه وجوه سازمان تامين اجتماعي در عرصه‌هاي ديگر خرج شود و سازمان تامین اجتماعی برای ایفای دیگر تعهدات خود دچار مشکل می‌شود و همچنین این امکان وجود دارد که ارایه خدمات سازمان بيمه خدمات درماني با منابع زیاد موجب عدم کارایی شود. بدین ترتیب اين کار ادغام نيست، بلكه دو سازمان صرفا با هم تجميع ميشوند و اين تجميع موجب موازي‌كاري، تداخل، تضاد و در نتيجه‌كاهش كارايي هر دو سازمان مي‌شود. به نظر می‌رسد مناسب‌ترین اقدام، طراحی دقیق سازمان بیمه سلامت و مشخص کردن ماموریت‌ها، جایگاه، سازمان و تشکیلات و فرآیندهای آن و سپس هر اقدام ساماندهی و مهندسی مجدد در مورد صندوق‌های بیمه‌ای است.
*در ماه گذشته هم بحثی میان وزارت کار و وزارت بهداشت در گرفت در مورد اینکه وزارت بهداشت خواسته بود سازمان تامین اجتماعی زیر نظر این وزارتخانه قرار بگیرد. این درخواست وزارت بهداشت چقدر با قانون مطابقت دارد؟
وزارت بهداشت گفته بود چون تامين اجتماعي كارهاي درماني هم انجام مي‌دهد، در زيرمجموعه اين وزارتخانه قرار بگيرد. بدين ترتيب که لازم است كارهاي درماني اين سازمان استانداردهاي وزارت بهداشت را داشته باشد و اين كارهاي درماني تحت نظارت وزارت بهداشت باشد. اما مساله این است که تنها یکی از وظایف سازمان تامین اجتماعی بحث درمان است و این سازمان وظایف دیگری هم دارد. آن زمانی که تامین اجتماعی زیرمجموعه وزارت بهداشت بود، نام اين وزارتخانه «بهداري و بهزيستی» بود، یعنی هم خدمات درمانی شامل این وزارتخانه می‌شد و هم بهزيستي که به برخی از فعالیت‌های تامين اجتماعي ربط داشت. اما اكنون وزارت بهداشت صرفا خدمات بهداشتي ارائه مي‌كند. بنابراين اگر تامين اجتماعي به وزارت بهداشت انتقال یابد، اين وزارتخانه مسووليتي براي ارائه خدمات بهزيستي ندارد.
طرح این مساله که بخش درمان تامین اجتماعی زیرنظر وزارت بهداشت و درمان قرار بگیرد، دلایل خاص خود را دارد. شاید نگاه دولت این باشد که از طریق منابع بالای این سازمان‌ها خدمات درمانی خود را هم گسترش دهد، اما این اقدام صحیحی نیست. چون ساختار مناسبي براي اين كار تعريف نشده و با این اقدام نه‌تنها سازمان بيمه سلامت به نحو مطلوبي شكل نمي‌گيرد، بلكه همان سازمان‌هاي پيشين هم با اخلال و كاهش كيفيت عملكرد مواجه ميشوند. درست است كه تامين اجتماعي منابع مالي خوبي دارد و به راحتی برای درمان اعضای خود هزینه می‌کند، اما فقط وظيفه آن محدود به حوزه درمان نمي‌شود. ترکیب تامین اجتماعی در سازمان تامین اجتماعی و خدمات بهداشت و درمان در وزارتخانه ذیربط، مانند ترکیب دو موضوع نامتجانس است كه بخواهيم آنها را در هم آميزيم و يك موضوع جديد را پديد بياوريم كه اين كار شدني نيست.
* در ماده 38 مي‌خوانيم كه دولت مكلف است كه سازوكاري براي بيمه‌هاي سلامت به‌وجود بياورد و حتی مساله یکپارچه کردن خدمات درمانی و صندوق‌ها را هم مطرح می‌کند. از طرف ديگر، شما مي‌گوييد اين امكان وجود ندارد و نمی‌توان از این ترکیب به نتیجه مطلوبی رسید. پس مي‌توانيم بگوييم ماده 38 برنامه پنجم توسعه ایراداتی داشته و مسائلي را ناديده گرفته و مشكل دارد؟
این مساله را صراحتا عنوان نمی‌کنم. اما می‌گویم اگر قرار است همچین تشکیلاتی ایجاد شود بايد سازمان بيمه سلامت گسترده شود، سازوکار و تشکیلاتی براي آن تعريف شود و کاملا مشخص شود كه منابع اين سازمان از كجا مي‌آيد؟ این منابع قرار است چه خدماتي را ارایه دهد و به چه نحوي در اختيار مردم قرار خواهد گرفت؟ اگر قرار است همه مردم مشمول این سازمان بیمه سلامت شوند بسیار خوب است و همه از این طرح استقبال می‌کنند. حتی افراد می‌توانند هم مي‌توانند مشمول بیمه تامين اجتماعي باشند و هم مشمول بيمه سلامت. اما باید منبع تامین هزینه‌های این بیمه جدد مشخص شود. اگر قرار است افراد بهای این خدمات را بپردازند باید، مشخص شود و اگر هم قرار است دولت این خدمات را رایگان به مردم بپردازد، این هم باید مشخص شود. اما یک نکته وجود دارد و آن این است که اگر قرار است مردم هزینه خدمات را نپزدارند سازمان باید از نظر تامین هزینه‌ها کاملا مستقل از دولت باشد. یعنی به گونه‌ای نباشد که تامین هزینه‌های این سازمان بر عهده دولت و از منابع دولت باشد. چون در این حالت هر کاهش و یا افزایش درآمد دولت، در ارایه حدمات این سازمان اخلال ایجاد می‌کند. اما اگر این سازمان کاملا مستقل باشد، شرایط دولت تاثیری بر خدماتی که قرار است ارایه دهد وارد نمی‌کند.
*فرض كنيم دولت مُصِر است طرح تحول نظام سلامت را در شرایط فعلی و از منابع خود اجرا كند. اما حدود یک سال است دولت با كاهش درآمدهاي نفتي مواجه است. از آن طرف دولت به صندوق‌هاي بازنشستگي و تامين اجتماعي بدهي‌هايي دارد. جيب دولت براي ارائه برخي خدمات خالي است. آيا باز هم در این شرایط بايد اصرار كنيم که دولت طرح تحول نظام سلامت را اجرا کند؟ آیا باید بر تحقق این وعده دولت در این شرایط پافشاری کنیم؟
اگر اين طرح صرفا براي دولت ايجاد هزينه كند و منبع درآمدهاي آن مشخص نشود، به گرفتاری جدیدی در کنار دیگر گرفتاری‌های دولت تبدیل خواهد شد. در شرایط فعلی دولت رقم بسیار بالایی به سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی بدهکار است. چون طی سال‌ها خدماتی را دریافت کرده اما هزینه آن را نپرداخته است و همین مساله مشکلاتی را برای دولت ایجاد کرده است.
حال اگر در اين وضعيت دولت بخواهد به همین رویه ادامه دهد و بدون تعیین منبع جدیدی خدمات جدیدی برای خود تعریف کند، اجرای طرح بیمه سلامت مشکلی بر مشکلات فعلی دولت می‌افزاید و تعهد مالی جدیدی برای دولت ایجاد می‌کند که دولت توان تامین آن را نخواهد داشت. اما اگر در همین شرایط فعلی دولت ساختار و سازمانی را ایجاد کند که بتواند به لحاظ تامین هزینه‌های این طرح مستقل از دولت عمل کند، می‌توان از اجرای طرح بیمه سلامت استقبال هم کرد. در چنین شرایطی لازم است فعالیت‌های انتفاعی از فعالیت‌های غیرانتفاعی جدا شده و مشخص شود که هزینه‌های انتفاعی طرح را خود سازمان بیمه‌گر دریافت کند و دولت در فعالیت‌های غیرانتفاعی کمک مالی کند. اما فعالیت‌های انتفاعی به‌گونه‌ای باشد که افرادی که بیمه دریافت می‌کنند، هزینه خدمات دریافتی را هم بپردازند، در این شرایط اين طرح مي‌تواند مفيد باشد. لازم به تاکید است که حتی اکنون که دولت به این سازمان‌های بیمه‌ای و درمانی هم بدهکار است اگر ساختاري درستي ایجاد شود مي‌تواند موفق باشد. ولي اگر حتي دولت بدهكاري مالی هم نداشته باشد اما سازمان معلولی را ایجاد کند حتی اگر دولت منابع مالی زیادی را هم در اختیار داشته باشد هم نمی‌تواند خدمات مناسبی ارایه دهد و هم بعد از مدتی همان سازمان به مشکلات مالی جدی گرفتار می‌شود.
*خب راهکاری که نهایتا می‌توان ارایه داد چیست؟
در قانون برنامه پنجم آمده كه دولت مكلف است به آحاد مردم خدمات بيمه سلامت را ارائه دهد، این هدفي است بسيار ارزشمند و مطلوب و حتی جزو وظایف دولت است. اما بايد سازمان و ساختار مناسبي براي آن طراحي شود تا دولت بتواند این خدمات درمانی را در بلندمدت به مردم ارایه دهد و نه‌تنها موجب زيان اقتصادي براي دولت نشود، بلکه منفعت اقتصادی هم داشته باشد. از سوي ديگر بايد تعريف شود كه اين خدماتي كه با بيمه سلامت مي‌خواهد ارائه شود، چه كالايي است؟ آيا كمك يا اعانه دولت است؟ يا اينكه نه، دولت دارد به مردم خدماتي ارائه مي‌كند كه بايد قيمت تمام‌شده‌اش را نيز دريافت كند. همچنين بايد مشخص شود كه هزینه قيمت تمام‌شده اين كار از كجا تامين مالي مي‌شود؟ اگر از بودجه عمومي و نفت باشد اين منجر به موفقيت نمي‌شود. ولي اگر دولت همچون يك بيمه‌گر ایفای نقش کند و بگويد كه مردم اين‌قدر وجه به دولت ارائه دهيد تا در قبالش به شما خدماتي ارائه شود، مي‌توان به استمرار اين طرح اميدوار بود.
* مثل اتفاقي كه دارد در تامين اجتماعي مي‌افتد؟
در تامين اجتماعي هم تقريبا چنين است. در عرصه‌هاي بيمه‌خصوصي نيز چنين اتفاقي مي‌افتد. حق بيمه‌اي كه مي‌پردازيد باعث مي‌شود كه شركت شما را تحت پوشش قرار دهد. دولت هم بايد همين كار را بكند. اگر اين محصول بيمه سلامت را مي‌خواهد به‌عنوان يك محصول اقتصادي ارائه كند، بايد وجوهي از مردم دريافت كند. حالا يا نقد بپردازد و يا از حقوق و مزاياي آنان كم كند. يعني پولي باشد كه بتوانند خدمتي را ارائه دهند.
*اما اکنون به نظر می‌رسد دولت بدون ایجاد ساختارها و سازمانی که شما می‌گویید قرار است به سراغ بیمه سلامت برود و بیشتر نگاهش به تامین منابع از طریق صندوق‌هایی مانند تامین اجتماعی است.
درست است. اكنون فقط هدف دولت اين است كه چون در قانون برنامه پنجم چنین تکلیفی بر عهده‌اش گذاشته شده این طرح را اجرا کند اما به این مساله توجه ندارد که منابع مالی گسترده این طرح را از چه طریقی باید تامین کند. چون نگاهش به صندوق‌های دیگر است. مثلا می‌گوید منابع لازم را از طریق تامین اجتماعی تامین می‌کنم که سازمان ثروتمندی است. اما اين كار درست نيست؛ چون مجددا طرحی آغاز می‌شود که کاملا به درآمدهای دولتی وابسته است و چون درآمدهای دولتی همیشه نوسان دارد کل طرح با مشکل مواجه می‌شود.
*گذشته از بهم‌ريختن طرح، حتي ممكن است سازمان‌هایی مانند تامين اجتماعي را که وظیفه‌ای در قبال اجرای این تعهد دولت ندارند را هم با مشكل مواجه کند.
دقیقا همینطور است. يكي از مشكلات سازمان تامين اجتماعي اين است كه وظايفي بر آنها بار شده كه هيچ منفعتي براي آنها ندارد و فقط براي‌شان هزينه دارد. مثل وظايفي كه قانون‌گذار روي دوش بيمه‌هاي خصوصي گذاشته كه اين‌قدر مبلغ بدهيد به نيروي انتظامي يا وزارت راه تا از ميزان تصادفات كمتر شود تا بيمه‌ها كمتر به آسيب‌ديدگان پول پرداخت كنند. در حالي كه اين بيمه‌ها بنگاه‌هاي اقتصادي هستند و قيمت تمام‌شده و حاشيه‌سود دارند. اگر براي تامين اجتماعي نيز وظايف مختلفي تعريف شود ولي منابع لازم براي آن تامين نشود، اين سازمان دچار مشكل مي‌شود. چون دارد خدماتي ارائه مي‌كند و هزينه‌مي‌كند و هيچ درآمدي از آن ندارد.