خطر شکست «خط قرمز» وزارت بهداشت

گویا «بی‌پولی» با نام «بهداشت و درمان» کشور گره خورده و به دردی مزمن و همیشگی بدل شده است؛ چراکه پس از یک دوره نسبتا راحت یکی - دو ساله در بیمارستان‌ها، باز هم مشکلات مالی عرصه را بر «درمان» کشور تنگ کرده است.

به گزارش عطنا به نقل از ایسنا، پیش از این گرانی خدمات سلامت، عدم بازنگری کتاب تعرفه‌گذاری کالیفرنیا طی ۲۰ سال و به دنبال آن پرداخت‌ و دریافت وجوه غیرقانونی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی،‌ کشمکش همیشگی میان بیمارستان‌ها و بیمه‌ها بر سر دریافت به‌موقع مطالبات‌شان، نبود دارو و گرانی آن، و... همه و همه چالش‌هایی بودند که هر روز «سلامت» را به لبه پرتگاه نزدیک‌تر و رنج بیماران را بیشتر می‌کردند.

با روی کار آمدن دولت یازدهم، قرار بر این شد که سلامت مردم سامان‌ یابد و این‌چنین شد که سامان سلامت، به عنوان یکی از اولویت‌های این حوزه قرار گرفت و بزرگ‌ترین پروژه رفاهی و اجتماعی کشور در حوزه سلامت، کلید خورد. طرح تحول نظام سلامت که اکنون بیش از سه سال از عمرش گذشته،‌ با جدیت در مسیر بهبود شرایط بهداشت و درمان پیش رفت و هدف اصلی خود را کاهش پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت و حذف دریافت‌های غیرقانونی در بیمارستان‌ها و سایر مراکز درمانی قرار داد. بر این اساس همه دستگاه‌های متولی اعم از وزارت بهداشت،‌ وزارت رفاه، سازمان‌های بیمه‌گر و...گرد هم آمده و تصمیمات اساسی را در حوزه سلامت گرفتند که هر یک از آنها می‌توانست اثرات متعددی را در زندگی مردم به جا بگذارد.

حذف کتاب کالیفرنیا و شروع یک تغییر

یکی از اقدامات مهمی که در این راستا انجام شد، بازنگری در کتاب کالیفرنیا و جایگزینی‌اش با کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت - نسخه بومی و تغییریافته‌ کتاب کالیفرنیا - در سال ۹۳ بود. بر این اساس با اتحاد وزارتین بهداشت و رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر، در مهر ماه ۹۳ به سوی واقعی شدن تعرفه‌ها گام برداشته شد. هرچند که به گفته وزارت بهداشتی‌ها با وجود این تغییرات، هنوز قیمت تعرفه‌ها با قیمت تمام شده خدمات فاصله زیادی داشت.

در عین حال باید توجه کرد تا اواسط سال گذشته نزدیک به  ۲۰۰۰ خدمت اصلی و تخصصی بدون تعرفه و رها در کشور وجود داشت که در ادامه طرح تحول، ۶۶۰۰ خدمت پزشکی، اعم از همه خدمات تخصصی، فوق تخصصی، خدمات نوین، خدمات لابراتواری، تصویربرداری، جراحی، داخلی و... صاحب تعرفه شدند و یک انضباط مالی در بازار سلامت ایجاد شد که بخش زیادی از این انضباط در بازار درمان بخش خصوصی و دولتی، به دلیل تعرفه‌گذاری ۲۰۰۰ خدمت فاقد تعرفه بوده است که در قالب کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت اتفاق افتاد.

چگونه افزایش تعرفه‌ها، پرداختی مردم را کاهش داد؟

از طرفی همگام با افزایش تعرفه‌ها، پرداخت از جیب مردم نه تنها افزایش پیدا نکرد، بلکه فرانشیز سهم بستری بیمار در بیمارستان‌های دولتی به سه درصد در روستاها و شش درصد در شهر کاهش یافت. از طرفی سازمان‌های بیمه‌گر هم با قبول کتاب تعرفه‌گذاری جدید، نسبت به پرداخت به موقع مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی متعهد شدند. در عین حال طی اجرای طرح تحول نظام سلامت ۱۱ میلیون نفر از افراد فاقد بیمه در کشور به صورت رایگان تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گرفتند.

۹۳؛ سال اقتدار تحول سلامت

بر این اساس سال ۹۳ سال اقتدار تحول سلامت بود، به طوریکه ساز بیمه‌ها کوک بود و وزارت بهداشت را در پیشبرد طرح تحول همراهی کردند و اوضاع تا پایان سال به خوبی پیش رفت.

ساز ناکوک بیمه‌ها

اما شرایط به همین منوال ادامه نیافت و در سال ۹۴ و ۹۵ به تدریج سازمان‌های بیمه‌گر ساز مخالف زدند و مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی باز هم به روند سالیان قبل بازگشت و عقب‌ماندگی‌های چندین ماهه و حتی یکساله دامن بیمارستان‌هایی که خط قرمزشان عدم افزایش پرداخت از جیب مردم بود را گرفت؛ به طوریکه حتی ارائه برخی اعمال جراحی و خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی غیرضرور را مخدوش کرد.

این اتفاق منجر به انتقادات زیادی از سوی وزارت بهداشت و حتی شخص وزیر نسبت به بیمه‌ها و افرادی که در آغاز دست یاری به اجرای طرح تحول سلامت داده بودند، شد؛ به طوریکه وزیر بهداشت بارها از رفیقان نیمه‌راهی صحبت کرد که در وسط کار او و طرحش را تنها گذاشته بودند. با وجود این چنین شرایطی اما وزیر بهداشت بارها تاکید کرد که طرح تحول نظام سلامت ادامه پیدا می‌کند و امروز تنها بخشی از این طرح اجرا شده است و بخش‌های مهمی از آن همچنان باقی مانده و امیدواریم که دولت‌های آینده به اجرای آن کمک کنند.

وزیر بهداشت معتقد است که هیچ نظام سلامتی زودتر از ۳۰ سال متحول نشده است. این امر به تلاش، پشتیبانی و حمایت نیاز دارد. حمایت به این معنی که اگر اشکالی داشتیم و نتوانستیم بلند شویم، دست ما را بگیرند و اگر دست ما را نگرفتند حداقل پشت پا نزنند.

منشاء مشکلات «تحول»

هاشمی همچنین عدم تخصیص منابع یارانه‌ای و بیمه شدن ۱۱ میلیون نفر به جای حدود ۵ میلیون نفر را منشاء اصلی مشکلات طرح تحول نظام سلامت و کمبود اعتبار بیمه‌ها عنوان کرده و گفت: قرار بود دفترچه بیمه به طور رایگان فقط به دست مردم نیازمند برسد که طبق برآوردهای ما این میزان ۴ تا ۵ میلیون نفر بودند. بر این اساس ۵۵۰ میلیارد تومان برای افراد واجد شرایط دفترچه بیمه باید به سازمان بیمه سلامت تخصیص داده می‌شد، اما دیدیم که به جای این تعداد، ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند و اعتباری نیز برای آن پیش بینی نشد. حالا گروهی انتقاد دارند که هزینه‌های طرح تحول درست پیش بینی نشده؛ در صورتی که منشاء مشکل بیمه‌ها همین موضوع بوده است.

به گفته هاشمی، طبق برآوردهای وزارت بهداشت برای هر نفر که شامل دریافت دفترچه بیمه می‌شد، ۱۶ هزار تومان در بخش بستری پیش بینی شده بود، اما دفترچه‌ها در بخش سرپایی هیچ نقشی نداشتند. در صورتی که بیمه آن را به بخش سرپایی نیز تسری داد. به این ترتیب با اضافه شدن حدود ۷ میلیون نفر به برآوردهای وزارت بهداشت برای دریافت دفترچه بیمه، این سرانه به ۳۴ هزار تومان رسید و در نتیجه بیمه‌ها با کسری اعتبار روبرو شدند.

با همه این مشکلات و با وجود اینکه به دلیل عدم پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها در سال ۹۴ و ۹۵ کارد به استخوان بیمارستان‌ها و مراکز درمانی رسانده بود، اما وزارت بهداشت اجازه نداد تا خطوط قرمزش بشکند و خدشه‌ای به پرداختی مردم در این حوزه وارد شود؛ به این ترتیب هدف اصلی وزارت بهداشت از پیچ مشکلات تا سال ۹۵، به سلامت عبور کرد. هرچند که کوله‌بار بی‌پولی وزارت بهداشت به سال ۹۶ هم رسید و طبق آخرین آمار اعلام شده از سوی مسوولان، ۹ ماه تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها از سوی بیمه‌ها وجود دارد.

با شروع سال جدید مجددا بحث اعلام تعرفه‌های پزشکی و افزایش یا کاهش آنها داغ شد و زمزمه‌هایی از لزوم عدم افزایش تعرفه‌های پزشکی و یا همان افزایش صفر درصدی آن به گوش می‌رسید که البته وزارت بهداشت صریحا با چنین پیشنهاداتی مخالفت و اعلام کرد که نمی‌توان انتظار داشت با وجود رشد ۱۲ تا  ۱۴ درصدی حقوق و دستمزد، تعرفه پزشکان رشدی نداشته باشد. هرچند که وزارت بهداشتی‌ها هیچگاه به صراحت رقم پیشنهادی خود را در زمینه رشد تعرفه‌ها اعلام نکردند، اما در نهایت سه سناریوی تعرفه‌ای در شورای عالی بیمه مطرح شد؛ یک سناریو مربوط به عدم رشد تعرفه‌ها بود که بیمه‌ها آن را مطرح کرده و با مخالفت شدید وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی روبرو شد. سناریوی بعدی رشد تعرفه‌ها براساس تورم و همچنین رشد براساس حقوق و دستمزد بود.

در مجموع سناریوهای تعرفه‌ای وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی در صحن شورای عالی بیمه به اجماع نرسید. از طرفی رکن دیگر حوزه سلامت یعنی سازمان نظام پزشکی به شدت طرفدار اعمال قیمت تمام شده در بخش دولتی بود و اعلام می‌کرد که در بخش خصوصی نیز از آنجا که هزینه‌ها با سرمایه پزشک در ارتباط است، ساز و کار تعرفه باید از بخش دولتی جدا شود تا به این ترتیب مشکل و دعوای بیمه‌ها به بخش خصوصی نیاید.

با وجود طرح این پیشنهادات، همچنان تعیین تعرفه معلق مانده بود و همین موضوع سرنوشت تعیین تعرفه‌های سال ۹۶ را مستقیما به تصمیم در هیات وزیران گره زد. بر این اساس در روز دوشنبه هفته گذشته، رشد پنج درصدی تعرفه‌های پزشکی و افزایش دو تا پنج درصدی فرانشیز بستری برای روستاییان و شهرنشینان تصویب شد و به این ترتیب خط قرمز وزارت بهداشت در جلوگیری از افزایش سهم جیب مردم در پرداخت هزینه‌های بستری، به ناچار شکست!

چرایی افزایش فرانشیز بستری در بیمارستان‌های دولتی

دکتر محمد آقاجانی، معاون درمان وزیر بهداشت درباره چرایی افزایش سهم پرداختی بیمار در بیمارستان‌های دولتی،‌ به ایسنا، ‌گفت: هیات وزیران تصویب کرد فرانشیز بستری در بخش دولتی برای شهرنشینان ۱۰ درصد و برای ساکنان روستاها و عشایر پنج درصد باشد. البته این مصوبه در راستای ایجاد وحدت رویه بین سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده است و تکلیف فرانشیز را به طورکامل برای همه سازمان‌های بیمه‌گر پایه مشخص کرده است که با یک عدد و یک درصد عمل کنند.

وی افزود: این تصمیم ناظر به منابع سازمان‌های بیمه‌گر است که با مشکلات منابع مواجه هستند و از طرفی هم ۹ ماه تاخیر آنها در پرداخت به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، مشکلاتی را برای بیمارستان‌ها بوجود آورده است.

آقاجانی در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه مصوب شد نرخ رشد تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی در سال ۹۶ برای بخش دولتی و خصوصی ۵ درصد باشد، افزود: این توضیح را می‌دهم که در آذر ماه ۹۵ پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی به شورای عالی بیمه داده شد که مبنی بر رشد ۱۵ درصدی تعرفه‌ها بود. بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران متوسط رشد نرخ خدمات و کالاها را برای امسال ۹.۸ درصد اعلام کرد؛ یعنی ما حداقل در بیمارستان‌هایمان ۹.۸ درصد افزایش هزینه‌ داریم، اما با توجه به اینکه منابع بیمه‌ها باید در نظر گرفته شود و تعادل بین منابع و مصارف ایجاد شود، هیات دولت با افزایش پنج درصدی تعرفه‌ها موافقت کرد. با تصویب این قانون، همه مراکز ارایه دهنده خدمات اعم از دولتی و خصوصی مجری قانون خواهند بود و وزارت بهداشت هم بر اساس تکلیف قانونی خود بر اجرای دقیق تعرفه‌ها نظارت خواهد کرد و همه موسسات دولتی و خصوصی این تعرفه‌ها را رعایت خواهند کرد.

وی می‌گوید: تعادل میان منابع و مصارف باید اتفاق می‌افتاد و دولت در تصمیماتش باید تمامی جهات را در نظر گیرد. البته تصمیمات دولت در مجموع پرداختی مردم را تغییر چندانی نخواهد داد؛ به طوری که یکی از این تصمیمات، کنترل رشد تعرفه خدمات بود و شاهدش هم آن است که در سال‌های گذشته هیچ گاه رشد کمتر از ۱۰ درصد تعرفه‌ها را تجربه نکرده بودیم. همچنین در این مسیر، کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت تعدیل و اصلاح و بر اجرای ۵۰ راهنمای بالینی نیز تاکید شد. در مجموع پایداری خدمات و تعادل منابع اهمیت دارد و با توجه به رشد اندک تعرفه‌ها در مقایسه با تورم، این رشد فرانشیز تاثیر چندانی در پرداختی مردم نخواهد داشت.

انتظار از سازمان‌های بیمه‌گر

معاون درمان وزارت بهداشت همچنین اظهار کرد: در چنین شرایطی، انتظار از سازمان‌های بیمه‌گر پایه آن است که حال که رشد تعرفه‌های امسال فقط پنج درصد تعیین شده، فاصله بین ارایه خدمت تا پرداخت مطالبات را کاهش دهند؛ چراکه الان این فاصله ۹ ماه است. امیدواریم شاهد رفع این مشکل در سال ۹۶ باشیم.

در هر حال تصمیمی مبنی بر افزایش فرانشیز بستری یا همان سهم جیب بیمار در پرداخت هزینه‌های بستری، نشان می‌دهد که باز هم مشکل بی‌پولی دولت در حوزه سلامت نمایانگر شده و شاید دولت کشش ندارد تا به تنهایی بار هزینه‌های سلامت را به دوش کشد. ‌

حالا که در آستانه معرفی کابینه جدید و شکل‌گیری دولت دوازدهم هستیم باید ببینیم رییس جمهور در دولت دوازدهم چه نسخه‌ای را برای وزارتین رفاه، ‌بهداشت و بیمه‌ها می‌پیچد. آیا وزیر بهداشت آینده می‌تواند به عنوان متولی حوزه سلامت مشکل پراکندگی‌های مالی این حوزه را حل کند؟ بالاخره می‌توان مشکلات زیرساختی سلامت را به صورت ریشه‌ای حل کرد و برای ناکارآمدی بیمه‌ها در دخل و خرج درمان چاره‌ای اندیشید؟ آیا حق درمان مردم بالاخره در یک صندوق تجمیع خواهد شد تا فقط برای درمان‌شان هزینه شود؟

کارنامه چهار ساله طرح تحول نظام سلامت نشان داد که «سامان سلامت» شدنی‌ است، اما این اقدام نیاز به عزمی جدی و گرفتن تصمیمات مهم و بدون رودربایستی از سوی مسوولان و تصمیم‌گیرندگان در عرصه کلان کشور دارد؛ تصمیماتی که شاید تعیین تکلیف بیمه‌ها و خروج‌شان از وضعیت فعلی، یک پای اساسی آن باشد.

بيمه سلامت همگاني مشروط شد

به گزارش عطنا و به نقل از روزنامه خراسان، سرپرست دفتر بيمه هاي سلامت وزارت تعاون ،کار و رفاه اجتماعي گفت: بر اساس قانون برنامه ششم توسعه، دولت موظف است در مورد کساني که بايد براي آن ها حق بيمه پرداخت کند، آزمون وسع انجام بدهد و با توجه به پايگاه داده اي وزارت رفاه، ميزان توانايي مشارکت افراد در پرداخت حق بيمه را مشخص کند تا بر اساس آن براي افراد دفترچه صادر شود.

کاظم ميکائيلي ادامه داد: بر اين اساس افراد يا از پرداخت حق بيمه معاف مي شوند يا بر مبناي وسعي که دارند از يک تا صد در صد حق بيمه را پرداخت مي کنند.

وي در پاسخ به اين سوال که آزمون وسع بر اساس چه ملاک هايي انجام مي شود؟ توضيح داد: اين امر براساس فرمول هاي رياضي و اقتصادي و با همکاري دستگاه هاي مختلف و همچنين بر اساس داده هاي مرکز آمار ايران و سازمان هدفمندي يارانه ها انجام مي گيرد. علاوه بر اين وزارت رفاه با توجه به تجربه اي که در حوزه شناسايي افراد برخوردار در حوزه يارانه ها دارد و در اختيار داشتن پايگاه داده اي از افراد نيازمند، در اين زمينه تصميم گيري مي‌کند و اين امر شامل موارد مختلفي از جمله دارايي هاي ملکي افراد، حقوق دريافتي، خودرو و سفرهاي خارجي يا وام هاي دريافتي مي شود که با ضرايبي به وسع فرد تبديل خواهد شد.

پرداخت حق بيمه توسط صاحبان بيمه سلامت همگاني بر اساس آزمون وسع و پس از بررسي وضعيت مالي افراد از نيمه دوم سال 96 انجام خواهد شد.

وي درباره رقم حق بيمه که بايد بيمه شدگان پرداخت کنند، اظهار کرد: آيين نامه آزمون وسع به دولت ارسال شده و در حال طي مراحل قانوني و بررسي در کميسيون هاي مختلف است تا در نهايت مصوب و ابلاغ شود. بر اين اساس در صورتي که فردي بر اساس آزمون وسع به پرداخت صد درصد حق بيمه موظف شود بايد به ازاي يک سال دريافت دفترچه حدود 400 هزار تومان حق بيمه پرداخت کند. در آزمون وسع ممکن است بيمه شده‌اي از پرداخت حق بيمه معاف شود يا از 15 تا 100 درصد حق بيمه اش را بپردازد که حداکثر رقم مشخص شده شامل تعداد خيلي کمي از افراد مي شود.

ميکائيلي خاطرنشان کرد: سامانه برخطي در اختيار سازمان بيمه سلامت قرار دارد که با وارد کردن کدملي افراد در زمان تمديد دفترچه بيمه همگاني ، وسع فرد و ميزان حق بيمه اعلام مي شود.

چه تعداد حق بيمه پرداخت مي‌کنند؟

وي درباره شمار افرادي که مشمول پرداخت حق بيمه مي‌شوند، گفت: از 10 ميليون بيمه شده همگاني حدود 5/8 ميليون نفر درآمد کمتر از يک ميليون تومان در ماه دارند. از 5/1 ميليون نفر باقي مانده ، يارانه 500 هزار نفر از آن ها قبلا قطع شده و در واقع وسعشان به حدي بوده است که مشمول حذف يارانه شدند و گروه سوم هم درآمدهاي معقولي دارند. بر اين اساس از گروه دوم و سوم با توجه به آزمون وسع حق بيمه دريافت خواهد شد که از 15 تا 100 درصد متغير است.

سرپرست دفتر بيمه هاي سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي با بيان اين که هنوز وجهي از اين افراد دريافت نشده است، خاطرنشان کرد: بر اساس قانون برنامه ششم توسعه دريافت حق بيمه به آيين نامه اجرايي نياز دارد که بايد در کميسيون هاي مختلف دولت درباره آن بحث شود؛ ضمن آن که مکانيزم دريافت حق بيمه نيز در آيين نامه اي که به تصويب هيئت وزيران خواهد رسيد مشخص مي شود.

وي افزود: انجام اين فرايند چند ماه طول مي کشد و احتمال دارد که نحوه دريافت حق بيمه بيمه شدگان يا اعلام معافي آن ها از پرداخت حق بيمه از نيمه دوم امسال مشخص شود.

ميکائيلي خاطرنشان کرد: بيمه همگاني از 3 سال پيش درحال اجراست و رقم آن را دولت پرداخت مي کند و طي اين مدت دولت حجم بالايي از يارانه را به افراد پرداخت کرده است آن هم در حالي که برخي از اين افراد نيازمند نيستند؛ بنابراين به منظور تحقق عدالت اجتماعي لازم است فقط نيازمندان واقعي از اين يارانه استفاده کنند تا تمرکز دولت روي گروهي باشد که توانايي پرداخت حق بيمه را ندارند.